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母婴安康保险条款

更新时间:2016-12-12 点击量:

图卢兹鹅 www.qaojkb.com.cn 安邦财产保险股份有限公司

母婴安康保险条款

 

总则

第一条 本保险合同由保险条款、投保单、保险单、保险凭证以及批单等组成。凡涉及本保险合同的约定,均应采用书面形式。

第二条 本保险合同被保险人须同时符合下列条件:

一、投保时年龄在20周岁(含)至45周岁(含);

二、未怀孕或者已怀孕但孕周未满28周且身体健康的女性。

第三条 本保险合同投保人应为具有完全民事行为能力的被保险人本人或对被保险人有保险利益的其他人。

第四条 本保险合同的受益人包括:

(一)身故保险金受益人

订立本保险合同时,被保险人或投保人可指定一人或数人为身故保险金受益人。身故保险金受益人为数人时,应确定其受益顺序和受益份额;未确定受益份额的,各身故保险金受益人按照相等份额享有受益权。投保人指定受益人时须经被保险人同意。

被保险人或共同被保险人(新生儿)死亡后,有下列情形之一的,保险金作为被保险人的遗产,由保险人依照《中华人民共和国继承法》的规定履行给付保险金的义务:

(1)没有指定受益人,或者受益人指定不明无法确定的;

(2)受益人先于被保险人死亡,没有其他受益人的;

(3)受益人依法丧失受益权或者放弃受益权,没有其他受益人的。

受益人与被保险人或共同被保险人(新生儿)在同一事件中死亡,且不能确定死亡先后顺序的,推定受益人死亡在先。

被保险人或投保人可以变更身故保险金受益人,但需书面通知保险人,由保险人在本保险合同上批注。对因身故保险金受益人变更发生的法律纠纷,保险人不承担任何责任。

投保人指定或变更身故保险金受益人的,应经被保险人书面同意。被保险人为无民事行为能力的人或限制民事行为能力的人的,应由其监护人指定或变更身故保险金受益人。

(二)伤残保险金受益人

除另有约定外,本保险合同的伤残保险金的受益人为被保险人本人。

保险责任

第五条 在本保险合同的保险期间内,被保险人遭受意外伤害或分娩意外,保险人按照下列约定承担保险金给付责任:

一、被保险人保障

1、身故保险责任

在保险期间内,被保险人自意外伤害或分娩意外发生之日起一百八十日内以该次意外伤害或分娩意外为直接原因身故的,保险人按保险单所载的被保险人保险金额给付身故保险金。

2、伤残保险责任

在保险期间内,被保险人自意外伤害或分娩意外发生之日起一百八十日内以该次意外伤害或分娩意外为直接原因造成《人身保险伤残评定标准与代码》所列伤残类别,保险人依照该标准规定的评定原则对伤残项目进行评定,并按评定结果所对应该标准规定的给付比例乘以保险金额给付伤残保险金。如自意外伤害或分娩意外发生之日起180日内治疗仍未结束的,则按该意外伤害或分娩意外发生之日起第180日的身体情况进行伤残评定,并据此给付伤残保险金。

该次意外伤害或分娩意外导致的伤残合并前次伤残可领较严重等级伤残保险金者,按较严重等级标准给付,但前次已给付的伤残保险金(投保前已患或因责任免除事项所致附件所列的伤残视为已给付伤残保险金)应予以扣除。

保险人对被保险人所负的身故保险金、伤残保险金的给付责任总额以保险单所载该被保险人的保险金额为限,一次或累计给付的保险金达到此保险金额时,保险人对该被保险人的保险责任终止。

二、胎儿(新生儿)保障

1、在本保险合同的保险期间内,被保险人妊娠已经满十二周,且在子宫内健康的胎儿因被保险人遭受意外伤害或分娩意外为直接原因死亡的,保险人按保险单所载的胎儿保险金额给付保险金。

2、在本保险合同的保险期间内,被保险人的新生儿遭受意外伤害并以该次意外伤害为直接原因死亡的,保险人按保险单所载的胎儿保险金额给付保险金。

3、保险人对被保险人每一胎儿(新生儿)所负的保险金的给付责任总额以保险单所载胎儿的保险金额为限,给付的保险金达到保险金额时,本款的保险责任终止。

责任免除

第六条 因下列原因之一,造成被保险人身故、伤残或者胎儿(新生儿)死亡的,保险人不负给付保险金责任:

(一)疾病的自然转归,治疗无效;

(二)正常医疗活动中发生的不良反应、副作用及并发症;

(三)被保险人及其家属不遵医嘱,拒绝配合治疗或延误治疗;

(四)非因意外伤害造成的死胎,分娩前胎儿本身存在的严重疾病或缺陷造成的后果;

(五)被保险人因患癌症、妊娠合并内科疾病等非意外伤害原因不能耐受妊娠而不得不终止妊娠;

(六)被保险人药物过敏、食物中毒、整容手术或其他医疗导致的伤害;

(七)投保人的故意行为;

(八)被保险人故意自伤、违法、犯罪、抗拒依法采取的刑事强制措施或自杀,但被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外;

(九)被保险人进行潜水、跳伞、滑雪、滑水、驾驶滑翔机或滑翔伞、狩猎、攀岩、探险、武术比赛、摔跤、特技表演、赛马、赛车、蹦极、卡丁车等高风险运动和活动;

(十)任何生物、化学、原子能武器,原子能或核能装置所造成的爆炸、灼伤、污染或辐射;

(十一)恐怖活动。

第七条 被保险人在下列期间遭受伤害导致身故、伤残的,保险人也不承担给付保险金责任:

(一)被保险人精神失?;蚓翊砺移诩?,其精神和行为障碍以世界卫生组织颁布的《疾病和有关健康问题的国际统计分类(ICD-10)》为准;

(二)战争、军事行动、暴动或武装叛乱期间;

(三)被保险人醉酒或毒品、管制药物的影响期间;

(四)被保险人酒后驾驶、无有效驾驶证驾驶或驾驶无有效行驶证的机动车期间。

第八条 其它不属于本保险责任范围内的一切责任、费用,保险人不负给付保险金责任。

 

保险金额和保险费

第九条 本保险合同保险金额及保险费规定如下:

一、保险金额是保险人承担给付保险金责任的最高限额。

二、本保险合同被保险人的保险金额由投保人和保险人约定并于保险单上载明。

三、胎儿的保险金额为被保险人保险金额的10%,被保险人有二个或二个以上胎儿的,则共用一个胎儿保险金额。

四、保险费=被保险人保险金额×(1+10%)×保险费率。

保险期间

第十条 本保险合同保险期间由双方约定,保险人同意承保后,保险期间自保险人收到保险费的次日零时开始,至被保险人的该次妊娠预产期后第7日的24时止。妊娠提前结束的,保险责任自该次妊娠结束后第7日的24时自行终止。超过该次妊娠预产期尚未分娩的,保险期间可自动延长至自该次妊娠结束后第7日的24时。

保险人义务

第十一条 订立保险合同时,采用保险人提供的格式条款的,保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款,保险人应当向投保人说明保险合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款,保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示,并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明;未作提示或者明确说明的,该条款不产生效力。

第十二条 本保险合同成立后,保险人应当及时向投保人签发保险单或其他保险凭证。

第十三条 保险人依据第十八条所取得的保险合同解除权,自保险人知道有解除事由之日起,超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的,保险人不得解除合同;发生保险事故的,保险人应当承担给付保险金责任。

保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的,保险人不得解除合同;发生保险事故的,保险人应当承担给付保险金责任。

第十四条 保险人认为保险金申请人提供的有关索赔的证明和资料不完整的,应当及时一次性通知保险金申请人补充提供。

第十五条 保险人收到保险金申请人的保险金给付申请书后,应当及时作出是否属于保险责任的核定;情形复杂的,应当在三十日内作出核定,但保险合同另有约定的除外。

保险人应当将核定结果通知保险金申请人;对属于保险责任的,在与保险金申请人达成给付保险金的协议后十日内,履行给付保险金义务。保险合同对给付保险金的期限有约定的,保险人应当按照约定履行给付保险金的义务。保险人依照前款约定作出核定后,对不属于保险责任的,应当自作出核定之日起三日内向保险金申请人发出拒绝给付保险金通知书,并说明理由。

第十六条 保险人自收到给付保险金的请求和有关证明、资料之日起六十日内,对其给付的数额不能确定的,应当根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付;保险人最终确定给付的数额后,应当支付相应的差额。 

投保人、被保险人义务

第十七条 除另有约定外,投保人应当在保险合同成立时交清保险费。保险费未交清前,本保险合同不生效,对保险费交清前发生的保险事故,保险人不承担保险责任。

第十八条 订立保险合同,保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的,投保人应当如实告知。

投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的义务,足以影响保险人决定是否同意承?;蛘咛岣弑O辗崖实?,保险人有权解除本保险合同。

投保人故意不履行如实告知义务的,保险人对于合同解除前发生的保险事故,不承担给付保险金责任,并不退还保险费。

投保人因重大过失未履行如实告知义务,对保险事故的发生有严重影响的,保险人对于合同解除前发生的保险事故,不承担给付保险金责任,但应当退还保险费。

第十九条 投保人住所或通讯地址变更时,应及时以书面形式通知保险人。投保人未以书面形式或双方认可的其他形式通知的,保险人按本保险合同所载的最后住所或通讯地址发送的有关通知,均视为已发送给投保人。

第二十条 投保人、被保险人或者保险金受益人知道保险事故发生后,应当在10日内通知保险人。故意或者因重大过失未及时通知,致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的,保险人对无法确定的部分,不承担给付保险金责任,但保险人通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除外。

上述约定,不包括因不可抗力而导致的迟延。

保险金申请与给付

第二十一条 保险金申请人向保险人申请给付保险金时,应提交以下材料。保险金申请人因特殊原因不能提供以下材料的,应提供其他合法有效的材料。保险金申请人未能提供有关材料,导致保险人无法核实该申请的真实性的,保险人对无法核实部分不承担给付保险金的责任。

(一)身故保险金申请

1、保险金给付申请书;

2、保险单正本;

3、保险金申请人的有效身份证件;

4、就诊的医疗机构出具的保险事故证明;

5、如被保险人因保险事故身故,须提供国家卫生行政部门认定的医疗机构、公安部门或其他相关机构出具的被保险人的死亡证明;

6、如胎儿(新生儿)因保险事故死亡,须提供国家卫生行政部门认定的医疗机构、公安部门或其他相关机构出具的胎儿(新生儿)死亡证明;

7、如委托他人申领保险金,还必须提供授权委托书原件、委托人和受托人的有效身份证件等相关证明材料;

8、保险金申请人所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的其他证明和资料。

(二)伤残保险金申请

1、保险金给付申请书;

2、保险单正本;

3、保险金申请人的有效身份证件;

4、由双方认可的医疗机构或有资质的鉴定机构根据《人身保险伤残评定标准》出具的被保险人伤残程度的资料或身体伤残程度评定书;

5、如委托他人申领保险金,还必须提供授权委托书原件、委托人和受托人的有效身份证件等相关证明材料;

6、保险金申请人所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的其他证明和资料。

 

诉讼时效期间

第二十二条 保险金申请人向保险人请求给付保险金的诉讼时效期间为二年,自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。

争议处理和法律适用

第二十三条 因履行本保险合同发生的争议,由当事人协商解决。协商不成的,提交保险单载明的仲裁机构仲裁;保险单未载明仲裁机构或者争议发生后未达成仲裁协议的,依法向中华人民共和国法院起诉。

第二十四条 与本保险合同有关的以及履行本保险合同产生的一切争议处理适用中华人民共和国法律(不包括港澳台地区法律)。

其他事项

第二十五条 在本保险合同成立后,投保人可以书面形式通知保险人解除合同,但保险人已根据本保险合同约定给付保险金的不得申请解除本合同。

投保人解除本保险合同时,应提供下列证明文件和资料:

(1)保险合同解除申请书;

(2)保险单原件;

(3)保险费交付凭证;

(4)投保人的有效身份证件或投保单位证明。

投保人要求解除本保险合同,自保险人接到保险合同解除申请书之时起,本保险合同的效力终止。保险人收到上述证明文件和资料之日起30日内退还保险单的未满期净保费。

释义

第二十六条 除另有约定外,本保险合同中的下列词语具有如下含义:

周岁:指按有效身份证件中记载的出生日期计算的年龄,自出生之日起为零周岁,每经过一年增加一岁,不足一年的不计。

保险人:指与投保人签订本保险合同的安邦财产保险股份有限公司。

意外伤害:指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。

分娩意外:本保险合同特指被保险人在中华人民共和国境内二级以上(含二级)的医疗机构分娩过程中,医疗机构及其医务人员遵守医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规,由于被保险人病情异?;蛘咛逯侍厥舛⑸囊馔?。

并发症:是指在某种原发疾病或情况发展进程中发生的、由于原发疾病或情况、或其他独立原因所导致的继发疾病或情况。

疾病的自然转归:是病情的自然发展结果。在紧急情况下为抢救垂?;颊呱扇〗艏币窖Т胧┰斐刹涣己蠊囊彩粲诓∏榈淖匀蛔?。

未满期净保费:未满期净保费=保险费×[1-(经过天数/保险期间天数)] ×(1-25%),经过天数不足一天的不计?!熬焓笔侵副颈O蘸贤由е罩林罩怪帐导示奶焓?。

有效身份证件:指由政府主管部门规定的证明个人身份的证件,如:居民身份证、按规定可使用的有效护照、军官证、警官证、士兵证等证件。

保险金申请人:身故保险金申请人是指受益人或被保险人的继承人或依法享有保险金请求权的其他自然人;伤残保险金申请人是指被保险人本人。

不可抗力:指不能预见、不能避免并不能克服的客观情况。

潜水:指使用辅助呼吸器材在江、河、湖、海、水库、运河等水域进行的水下运动。

攀岩:指攀登悬崖、楼宇外墙、人造悬崖、冰崖、冰山等运动。

探险:指明知在某种特定的自然条件下有失去生命或使身体受到伤害的危险,而故意使自己置身于其中的行为,如:江河漂流、登山、徒步穿越沙漠或人迹罕至的原始森林等活动。

武术比赛:指两人或两人以上对抗性柔道、空手道、跆拳道、散打、拳击等各种拳术及使用器械的对抗性比赛。

特技表演:指进行马术、杂技、驯兽等表演。

 
邦财产保险股份有限公司

附加母婴安康特殊关怀保险条款

 

 

第一条  附加合同的说明和构成

安邦附加母婴安康特殊关怀保险合同(以下简称本附加合同)为安邦母婴安康保险合同(以下简称主合同)的附加合同。

本附加合同依主合同投保人的申请,经保险人同意而订立。本附加合同作为主合同的组成部分,主合同效力终止,本附加合同效力亦同时终止;主合同无效,本附加合同亦无效。本附加合同与主合同相抵触之处,以本附加合同为准;未尽之处,以主合同为准。

  •  受益人

除另有约定外,本附加合同的受益人为被保险人本人。

第三条  保险责任

在保险期间内,被保险人在中华人民共和国境内(不含香港、澳门、台湾地区)二级以上(含二级)医院分娩或医疗,保险人在本附加合同的特殊关怀保险金额内承担以下保险金给付责任:

  • 妊娠意外终止慰问金

被保险人身体健康且子宫内胎儿健康存活,因被保险人遭受意外伤害导致妊娠被迫终止,且流产、引产之后住院天数超过三天的,保险人按合同约定的特殊关怀保险金额的一定比例给付慰问金。被保险人妊娠已满十二周的,给付比例为20%,不足十二周的,给付比例为10%。

  • 特殊分娩经过慰问金

被保险人选择以正常分娩方式进行分娩,但在分娩室内接生过程中,因第二产程延长出现孕妇生命体征恶化或胎儿出现宫内窘迫,必须临时改行剖宫产手术分娩,且手术之后住院天数超过十五天的,保险人按合同约定的特殊关怀保险金额的20%给付慰问金。若手术之后住院天数岁不足十五天,但超过七天,保险人按照合同约定的特殊关怀保险金额的10%给付慰问金。

  • 子宫切除保险

被保险人在分娩或医疗时,出现产科急性子宫出血导致被保险人必须行子宫切除手术,且之后住院天数超过七天的,保险人给付子宫切除保险金。

子宫全切术的给付金额为特殊关怀保险金额的40%,子宫次全切除术的给付金额为特殊关怀保险金额的20%。

  • 珍贵胎儿身故保险

被保险人子宫内健康存活已满二十八周的胎儿,临床判定为“珍贵儿”而行剖宫产手术分娩,在分娩过程中遭受医疗意外而身故,保险人按合同约定的特殊关怀保险金额的40%给予珍贵胎儿身故保险金。

  • 新生儿先天畸形保险

新生儿出生后二十八天内经医院诊断为先天畸形,保险人按照特殊关怀保险金额的40%给付新生儿先天畸形保险金。

  • 新生儿先天畸形手术保险

新生儿出生后二十八天内经医院诊断为先天畸形,并在出生一百八十日内以治疗畸形为直接目的施行手术,保险人按照特殊关怀保险金额乘以手术种类对应的比例(见附表:《先天畸形手术给付比例表》)给付新生儿先天畸形手术保险金。实施多项畸形治疗手术的,按照给付比例较高的一项给付。

  • 新生儿唐氏综合症保险

被保险人于妊娠十四至二十周内在二级以上(含二级)医院以及相关政府认可的筛查中心接受新生儿唐氏综合症产前筛查,若确诊结果为阴性,而新生儿出生后一百八十日内被确诊为唐氏综合症,保险人按照特殊关怀保险金额的40%给付新生儿唐氏综合症保险金。

以上各项保险责任的给付均以一次为限。各项保险责任累计给付的保险金达到本附加合同特殊关怀保险金额时,本附加合同保险责任终止。

第四条  责任免除

因下列情形之一,保险人不承担给付保险金责任:

  • 主合同内的责任免除情形同样适用于附加险,但与本附加险保险责任相抵触的除外;
  • 不符合本附加合同中各项保险责任中对被保险人或胎儿(新生儿)约定的前提范围;
  • 无法提供我司索赔要求的相关资料和证明。

第五条  保险金额

本附加合同保险金额由投保人、保险人双方约定,并在本附加合同中载明。保险金额一经确定,中途不得变更。

第六条  保险金申请

保险金申请人向保险人申请给付保险金时,应提交以下材料。保险金申请人因特殊原因不能提供以下材料的,应提供其他合法有效的材料。保险金申请人未能提供有关材料,导致保险人无法核实该申请的真实性的,保险人对无法核实部分不承担给付保险金的责任。

(1)保险索赔申请书;

(2)保险单原件;

(3)受益人的户籍证明或身份证明;与被保险人的关系证明;

(4)二级以上(含二级)医院出具的医疗费用原始票据、诊断证明、病历;

(5)被保险人的户籍证明或身份证明;

(6)索赔第一项保险责任的“妊娠意外终止慰问金”,还需要被保险人提供受雇单位或保险事故发生地管理部门出具的意外伤害事故说明;

(7)索赔第七项保险责任的“新生儿唐氏综合症保险金”,还需要提供被保险人产前接受新生儿唐氏综合症产前筛查的诊断结果;

(8)投保人、被保险人或者受益人所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的其他证明和资料;

(9)若保险金申请人委托他人申请的,还应提供授权委托书原件、委托人和受托人的身份证明等相关证明文件。

第八条  释义

1、意外伤害:是指因遭遇外来的、突发的、非本意的、非疾病的、不可预见的客观意外事故,并以此意外事故为直接且单独原因导致其身体伤害、残疾或身故。

2、正常分娩:指足月胎儿通过母体产道正常娩出。

3、足月:妊娠满37周至不满42足周(259-293日)。

4、第二产程:分娩全过程分为三个产程,其中从宫口全开到胎儿娩出的期间为第二产程。

5、珍贵儿:指在治疗不孕症后怀孕的、35岁以上初产、习惯性流产、或第一胎无存活胎儿的被保险人,其子宫中目前健康存活的胎儿。由于该胎儿对被保险人及其家属异常宝贵,又称“珍贵胎儿”。

6、医疗意外:是指由于病情或病员体质特殊而发生的难以预料的防范的不良后果。

7、新生儿:指出生到生后28天内的婴儿。

8、先天性畸形:指出生前在母体内已形成的外形或体内有可识别的结构和功能缺陷(不包括代谢疾病)。

9、唐氏综合症:指“21-三体综合症”,又名“先天愚型”,为遗传性疾病,属染色体畸变,是小儿染色体病中最常见的一种。主要特征为智能低下、体格发育迟缓和特殊面容。

 

附表:先天畸形手术给付比例表

先天畸形手术分类

给付比例

先天性心脏?。兀?、联体双胎(开胸或开腹)

100%

脊柱裂、腹裂、膈疝

60%

唇裂合并腭裂、肢体短缩、尿道下裂、脐膨出、脑积水、膀胱外翻、食道狭窄或闭锁

40%

先天性心脏?。ú豢兀?、联体双胎(不开胸和不开腹)、唇裂、腭裂、马蹄内(外)翻、直肠肛门狭窄或闭锁

25%

并指、多指、小耳

15%